ACE-remmers

ACE remmers remmen het Angiotensine Converterend Enzym (ACE) hetgeen de vorming van angiotensine II in de nieren remt. Angiotensine II is een bloeddrukverhogende stof en is betrokken bij processen die de vaatverkalking (atherosclerose) in de hand werken. ACE remmers remmen ook de afbraak van bradykinine. Bradykinine is een vaatverwijdende stof die tevens vaatverkalkende processen tegengaat.

ACE remmers verlagen op deze manier de bloeddruk en verbeteren de functie en structuur van hart en bloedvaten.

Er zijn veel verschillende soorten ACE remmers. Met ACE remmers is al veel ervaring opgedaan omdat reeds in de jaren 80 de eerste ACE remmer verkrijgbaar werd. In de jaren 90 is er veel onderzoek gedaan met ACE remmers. In eerste instantie ontdekte men dat ACE remmers de overleving van patiënten met hartfalen (een slecht pompend hart) gunstig beïnvloedden. Later werd duidelijk dat ACE remmers bij een kransslagaderaandoening van het hart juist hartfalen kunnen voorkomen (uitstellen) en de kans op vroegtijdig overlijden door een hartinfarct kunnen verminderen.

De meeste ACE remmers zijn geïndiceerd voor patiënten met hartfalen( een slecht pompend hart), bij patiënten met hypertensie (hoge bloeddruk) en bij patiënten met nierziekten met eiwitten in de urine (microalbuminurie). Sommige ACE remmers (perindopril, ramipril) zijn specifiek geïndiceerd bij patiënten met een hartaandoening die een hartinfarct doorgemaakt hebben en/of een bypass operatie van de kransslagaderen en/of een dotterprocedure ondergaan hebben.

Deze ACE remmers verlagen het risico op een tweede hartinfarct of vroegtijdige sterfte door een tweede hartinfarct.

ACE remmers en onderzoek bij patiënten na een hartaanval en/of dotterbehandeling/bypassoperatie ⁽¹⁾

Het grootste positieve onderzoek bij patiënten met een hartaandoening is het zogenaamde EUROPA- onderzoek. Het doel van deze studie was te kijken of ACE remmers bij Europese patiënten met een hartaandoening de kans op verdere complicaties als gevolg van de hartaandoening kon verminderen. In de EUROPA studie onderzocht men 12.218 patiënten die een hartinfarct en/of een dotterprocedure of bypassoperatie hadden ondergaan. De helft van de patiënten kreeg perindopril 8 mg eenmaal daags en de andere helft een placebo. De studie duurde ongeveer 4 jaar en is in 2003 gepubliceerd in het toonaangevende medisch tijdschrift ‘ The Lancet.’ De EUROPA studie laat zien dat perindopril 8 mg eenmaal daags de kans op een hartinfarct, vroegtijdig overlijden door een hartinfarct of een hartstilstand met 20 % wordt verlaagd. Ook de kans op ontwikkelen van hartfalen (een slecht pompend hart) wordt met 39% verminderd.¹ Deze risicoverlaging was onafhankelijk van andere medicatie zoals bloedverdunners en cholesterolverlagers. Een soortgelijk resultaat werd in 2000 gevonden met een andere ACE remmer in een kleiner onderzoek (ramipril).²

De EUROPA studie heeft ertoe geleid dat perindopril, als enige ACE remmer, een indicatie heeft gekregen voor patiënten die een stabiele aandoening van de kransslagaders hebben zoals patiënten met een doorgemaakt hartinfarct en/ of patiënten die een dotterprocedure of een operatie aan de kransslagaders hebben ondergaan.

Officiële Nederlandse richtlijnen voor huisartsen en specialisten (NHG standaard en CBO richtlijn) bevelen naast een bloedverdunner, een cholesterolverlager en een bèta blokker ramipril of perindopril aan om de kans op een nieuw hartinfarct of hartstilstand te verlagen.^3,4

ACE remmers en onderzoek bij patiënten na een beroerte. ⁽²⁾

De ACE remmer perindopril is onderzocht in 6.105 patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt waarvan minimaal de helft ook een hoge bloeddruk had. In deze studie (PROGRESS studie) werd perindopril 4 mg eenmaal daags al dan niet met een plaspil (indapamide) vergeleken met een placebo. De patiënten hadden minimaal langer dan twee weken voor de start van de studie de beroerte gehad en waren dus in een stabiele toestand. De studie duurde 5 jaar en is gepubliceerd in the Lancet in 2001. De combinatie van perindopril 4 mg met indapamide 2,5 mg was het meest effectief en vermindert het risico op een tweede beroerte met 43 % t.o.v placebo.⁵

Patiënten met een beroerte hebben ook een hoge kans op het krijgen van een hartinfarct. De combinatie van perindopril en indapamide verlaagt de kans op een hartinfarct met 42%. Ook werd er minder invaliditeit en dementie geconstateerd in de groep die met perindopril en indapamide behandeld werd.^6,7

Op basis van de PROGRESS studie stellen recent opgestelde Nederlandse (NHG/CBO) richtlijnen dat bloeddrukverlaging essentieel is voor mensen die een beroerte hebben doorgemaakt.⁴

ACE remmers en onderzoek bij patiënten met hoge bloeddruk. ⁽³⁾

ACE remmers zijn uitgebreid onderzocht bij patiënten hoge bloeddruk.

In 2005 is in The Lancet een grote Europese studie gepubliceerd waarin bijna 20.000 patiënten met hoge bloeddruk hebben meegedaan. (ASCOT studie).⁸ De patiënten hadden naast een hoge bloeddruk ook minimaal 3 risicofactoren voor hart en vaatziekten zoals bijvoorbeeld man zijn, leeftijd boven de 55 jaar, roken, een hoog cholesterol en diabetes mellitus.

De helft van de patiënten met hoge bloeddruk in de ASCOT studie kreeg een behandeling met oudere bloeddrukverlagers zoals atenolol (tenormin, een beta blokker) met een plaspil (bendroflumethiazide, een thiazide diureticum vergelijkbaar met hydrochloorthiazide). De andere helft kreeg een nieuwere behandeling bestaande uit amlodipine (Norvasc, calcium blokker) met perindopril (een ace-remmer).

De studie duurde 5,5 jaar en is voortijdig afgebroken omdat er in de groep die de oudere middelen kreeg meer sterfte voorkwam dan in de groep patiënten die de nieuwere middelen kregen. Daarnaast kwamen er in de groep die amlodipine en perindopril kreeg minder hartaandoeningen, minder beroertes en minder suikerziekte voor. De medisch-ethische commissie, die betrokken was bij deze studie, vond het niet verantwoord de studie voort te zetten omdat de patiënten met een bètablokker en een diureticum duidelijk minder voordeel hadden van hun behandeling dan de patiënten die amlodipine en perindopril kregen. Mede op basis van deze belangrijke studie zijn in Engeland de richtlijnen voor de behandeling van hoge bloeddruk aangepast.

1. EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Arterie disease. (The EUROPA study). The Lancet 2003; 362: 782-88
2. HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.
3. Huisarts & Wetenschap, 2005, 48, nr.5, pag 220
4. www.cbo.nl
5. Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke ( The PROGRESS study) The Lancet 2001;358:1033-41.
6. PROGRESS Collaborative Group. Stroke. 2003;34:2333-2338
7. Progress Collaborative Group. Arch Intern Med. 2003;163:1069-1075
8. Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trials (ASCOT study) The Lancet 2005;366:895-906.

Voorbeelden van ACE-remmers zijn COVERSYL® arg (perindopril), Acupril (quinapril) en Novatec (lisinopril).